陸送村 お申込みフォーム 以下のフォームに必要事項をご記入の上、お申込みください。 お申込み事項を確認後、メールにて手配完了報告書を送らせていただきます。 お客様情報 お名前（依頼主）必須 電話番号 携帯番号 必須 FAX メールアドレス 必須 メールアドレス（確認用）必須 住所 必須 車輌の引取先について 引き取り希望日 必須 早割 早割で陸送費用から1000円OFF （ 対象：車両出発日より一か月前までのお申し込み） お名前 必須 会社名（法人の方のみ） 住所 必須 ビル・マンション等の建物名 電話番号 携帯番号 必須 車輌の納車先について 納車希望日 必須 お名前 必須 会社名（法人の方のみ） 住所 必須 ビル・マンション等の建物名 電話番号 携帯番号 必須 お車の情報 車種 必須 年式 登録番号（ナンバープレート） 必須 車体番号 必須 スタッドレスタイヤの有無 有り なし 車輌の状態 必須 自走可能 自走可能だが車検切れ 不動車 事故車 改造の有無 必須 改造なし ローダウン車 エアロパーツ有 装備品 脱着可能なナビモニター レーダー 備考（注意点） 名義変更サービスを利用しますか？ いいえ はい 名義変更サービスをご利用の方は必ずご入力ください。（名義変更しない方は、上の項目で「いいえ」をお選びください。） 確認事項 現在のナンバープレートのネジは特殊なものですか？ 不明 いいえ はい 現在の車検証記載の所有者住所と印鑑証明書の住所に変更ありませんか？ 不明 いいえ はい 現在及び新しいナンバープレートは自光式（光るナンバー）ですか？ 不明 いいえ はい 現在及び新しいナンバーは緑ナンバー（事業用）ですか？ 不明 いいえ はい 新しいナンバープレートは希望ナンバーですか？ 不明 いいえ はい 現在の車検証の画像の送付について 必須 画像を添付する 今は手元にないので後でメールかＦＡＸで送る 画像を添付するをお選びの方は、こちらから添付をお願いします。 × 新しい名義人について お名前 住所（市町村） 車庫証明書の駐車場の住所（市町村）
