陸送村 お申込みフォーム

以下のフォームに必要事項をご記入の上、お申込みください。
お申込み事項を確認後、メールにて手配完了報告書を送らせていただきます。

    お客様情報  
    お名前(依頼主)必須
    電話番号
    携帯番号 必須
    FAX
    メールアドレス 必須
    メールアドレス(確認用)必須
    住所 必須
    車輌の引取先について  
    引き取り希望日 必須
    お名前 必須
    会社名(法人の方のみ)
    住所 必須
    ビル・マンション等の建物名
    電話番号
    携帯番号 必須
    車輌の納車先について  
    納車希望日 必須
    お名前 必須
    会社名(法人の方のみ)
    住所 必須
    ビル・マンション等の建物名
    電話番号
    携帯番号 必須
    お車の情報  
    車種 必須
    年式
    登録番号(ナンバープレート) 必須
    車体番号 必須
    車輌の状態 必須 自走可能自走可能だが車検切れ不動車事故車
    改造の有無 必須 改造なしローダウン車エアロパーツ有
    装備品 脱着可能なナビモニターレーダー
    備考(注意点)
    名義変更サービスを利用しますか?
    確認事項  
    現在のナンバープレートのネジは特殊なものですか?
    不明いいえはい
    現在の車検証記載の所有者住所と印鑑証明書の住所に変更ありませんか?
    不明いいえはい
    現在及び新しいナンバープレートは自光式(光るナンバー)ですか?
    不明いいえはい
    現在及び新しいナンバーは緑ナンバー(事業用)ですか?
    不明いいえはい
    新しいナンバープレートは希望ナンバーですか? 不明いいえはい
    現在の車検証の画像を添付して下さい

    今は手元にないので後でメールかFAXで送る
    新しい名義人について  
    お名前
    住所(市町村)
    車庫証明書の駐車場の住所(市町村)